今天是

专题报告
下载中心
 
您当前位置:网站首页 >> 培训技术 >> 阅读文章

一体化的培训

2007-10-29 作者:余美文摘译李文忠张国成审校 浏览:9085

Paul R. Saunderson & W Felton Ross. Training for integration. Lepr Rev 2002 73, 130- 137.

  摘要:培训经常是在卫生保健体系不足的情况下提出的解决问题的方法。毫无疑问,如果没有培训,服务质量会受到影响,新的技术和工艺将难以引进。很清楚,培训是任何通向高质服务手段的重要组成部分。但是令人惊讶的是,在这个考虑成本效益和性价比的时代(这也是开展一体化的部分理由),培训往往缺乏良好的设计,而且很少采用合理的方法进行评估。本文的主要根据是近来ILEP关于当前环境下(其中之一就是大部分规划正在与综合性卫生服务相结合)麻风培训和麻风培训材料应用的讨论。为了充分利用现有的资源,本文还提出了开发有明确目的的国家麻风病培训计划。

  引言

  名词“一体化”和动词“使……一体化”以及相关的术语在不同的语言环境中意思各有不同。在医学服务这一语言环境中,与只处理单一疾病的所谓的“垂直干预规划”相比,这个词是用来说明处理所有的疾病的初级卫生保健系统。“一体化”这一术语在社会学上也用于描述让不同种族、文化、宗教和社会阶层的人可及或让他们可获得平等社会地位的服务或制度。

  我们都知道“一体化的”体系给我们的第一印象是对所有需要此服务的人是并不一定易于获得。

  由于普遍的对麻风病的误解,麻风患者通常都发现他们自己被排斥在一体化的基本医疗服务之外。这些错误的观念在医务人员中与公众一样常见和一样强烈。

  很多人,包括世界银行和世界卫生组织(WHO)均表明,一体化的干预规划更有效,并且至少能像垂直规划一样有效,因此可以作为标准推广。但是,有些问题必须坦诚面对,如果任何给麻风患者提供服务的一般或基础卫生设施有能力为他们提供医疗服务,希望在麻风患者来接受服务时没有因麻风病而存在任何的偏见和歧视。

  额外的培训往往是作为解决卫生保健体系问题的最直接的方法,同时,这对高质量服务的维持和发展确实很重要。但是,当开展一体化并强调成本效益时,令人惊讶的是培训往往没有很好地计划,而且在某种程度上很少开展为提高培训效果进行反馈的评估。

  培训可以为许多卫生服务分配问题提供解决办法,但是仅仅培训并不能消除这些问题。例如,卫生服务的缺点是经费不足、监督差或提供基本供给的体系不可靠的结果,但这些问题不会因为对基层服务人员的再培训而得到改善。如果麻风工作成功地结合到综合性卫生服务中去,则这些要素的每一个都是重要的。

  本文将重点讨论服务人员的培训,但是服务对象(患者及其家庭成员)的培训也很重要,但该文不包括此内容。

  培训三类服务人员

  在一体化的设置下为麻风受累者服务的措施已经在很多地区形成了可以重复的模式,而且可以与其它疾病一同进行管理。基层门诊的综合性医务人员检查初诊时的所有患者,小的问题和明确的病例在当地处理,而更复杂的病例则转诊到接受过更多培训和更有经验的地方,通常是在更为中心的地点。

  因此,大量的综合性医务人员需要接受简短而又实用的培训以处理最常见和最简单的问题,以及判断谁需要被转诊。这种培训的一个很好的例子是尼泊尔在一体化的开始阶段所开展的培训。

  为了处理更复杂的病例,不管是在卫生中心水平还是在转诊医院,还需对少量更为专业的人员进行更深一层的培训。这第二类人员中有些可以是专业医生,如皮肤科医生或康复专家。这类人员也要包括培训综合性医务人员的师资和教员,对他们的培训(即所谓师资培训,TOT)是一个非常战略性的问题。现在大部分人同意这类人员应该是到各种国际培训中心(如埃塞俄比亚的ALERT)去接受培训。必须认识到这些人在一体化设置下,对保持麻风服务的长期持续发展至关重要。

  第三类需要培训的医务人员就是以前工作在垂直规划的这部分医务人员,他们有非常宝贵的经验。如果麻风患者的数量依然很多,这些医务人员或其中一部分可以在上述卫生中心水平提供转诊服务。如果麻风流行程度很低的话,必须对这些医务人员作重新培训以使他们在综合性医疗机构服务。除了重新培训以外,尚需让这类医务人员确他们的职业和工作的安全感。这必须看作为任一一体化培训规划的重要组成部分。

  国家培训计划

  在制订一体化进程时,全国麻风病培训计划的开发必须保证制订适当的各类医务人员的培训计划。每个培训班的课程安排必须依据其任务分析,而这可以指出期望这些个人所承担的所有与麻风病相关工作。任务的全面设置可以参考WHO文件《麻风病培训》(参考文献9)。虽然许多技术上的细节已明显改变,但现场工作人员管理麻风病患者的基本任务和责任则多年不变。

  培训计划必须有包括课程安排和支持培训规划各个方面的足够资源的分配,包括师资和其它人力资源、基础设施、食宿安排、运输工具和教学材料,以及可获得供实习的患者。课程安排应该包括规定学员在完成培训后要掌握的知识、技能和态度的学习目的说明、培训内容概况、采用的学习方法、可获得的学习资源以及为了教学和评估所需的详细时间表。

  有政府政策权威的国家计划对某些不愿意为麻风病受累者服务的医务人员有一定的限制作用。埃塞俄比亚的一项研究显示,在歧视仍然严重的地区,当医务人员认为这是他们的责任时,发现很多医务人员能够克服他们自然的反感来处理麻风病患者。另一方面,医务人员有效的积极性是影响所有培训课程设计和开展的一个重要问题。

  必须预先确定需要做大量这类培训的师资或教员,而且他们要参加计划制定。他们也需要充分地动员,也许在教学方法上需要对他们作进一步的培训以充分发挥他们的潜力。

  处理麻风的基本服务

  大多数基层水平需要开展的任务,随麻风病形势不同而不同,但是必须包括简单病例的诊断(即有麻木斑的患者)和用MDT治疗,也必须讲解疑似患者的转诊和有麻风病并发症的患者。在第一转诊水平,将可能确诊几乎所有的麻风病例,这需要训练的技能,包括周围神经检查。

  必须确定在哪个水平教育患者做自我护理,在哪个水平能诊断和治疗麻风反应及神经炎,并根据其开发相应的培训课程。

  麻风眼病的处理是非常重要的,在一般眼科医务人员的培训中也必须包括麻风眼病处理的培训。许多国家在将这项专业技术带到基层中有很大进展。

  除了卫生部和综合性医疗机构以外,康复的许多方面是由卫生部和综合性卫生服务以外的机构开发的,这可能包括政府的其它部门和非政府组织。帮助麻风病受累者的医务人员必需知道这些服务的存在,以及那些对麻风患者是合适的,并作有价值的转诊。更专业的服务,如预防和康复外科,必须由国家级水平来制订计划,因为国家级水平能评估总的需求。

  综合性医务人员的培训通常组织得较差。医务人员经常被要求参加由不同机构安排的各个主题的全部内容。需要对这种情况进行协调以尽可能少地打扰工作。培训过程必须比较短(对大多数基层医务人员而言,一天之内的培训是最理想的)而且在交通上所花的时间要很少。大多数情况要根据医务人员的临床技术水平,同时培训班必须让医务人员得到他们需要的技术。必须经常开展随访以保证培训是有效的和适用的,并可以提高学员的积极性。

  对更专业的医务人员而言,培训班也必须尽可能的短,并且要配发高质量的培训材料。

  目前有适当的证据提示,交互式和参与式的教学方法可以提高记忆水平和今后行为的机会,成绩得益于培训。这些方法要求教员要有很好的技能和努力。一般来说,高年资的医务人员往往认为他们太忙,不再需要学习这些额外的技能,他们也可能对这些情况有些怀疑。这已不再是一个可以让人接受的理由了,核心作用的培训和教员的目的明确对任何培训规划的效果都是至关重要的。

  医务人员的能力

  在前面提到的《麻风培训》中可以找到为麻风病患者提供服务所必需的能力的一般评论。这要适应于当前的地方情况。

  一种令人想望的特有能力,预期是在高年资的医务人员中,即他们有能力利用自学材料和学术文章以获取最新的信息。高年资医务人员必须能够回顾他们自己的工作,并获得新的知识以补充他们自己的不足。有的地方存在可及性的问题,但是大量高质量的材料现在可以在英特网或光盘上找到。

  一体化设置下培训效果的评估

  所有的培训规划都必须根据规划目标规定的、学员必须获得的、以及在培训班结束时能示范的技能、知识和态度进行评价。培训规划的目标是培训计划的完整部分,源自不同医务人员需要承担的任务。

  培训的评估不要仅限于培训班水平的评估,而且要与培训后的工作联系起来。可以在不同水平对培训进行评估,各个水平的评估有不同的内容:

  反应或回应:学员对规划的满意程度可以在培训班完成后马上用问卷或一览表进行评价。附件一列出了一个调查表的例子。

  学习:学员学到的知识、技能和态度可以在培训班结束时或结束后的几周内进行评价。知识的评价相对比较容易。通常采用的方法是多选的问卷(MCQ)。MCQ的准备很难,但是可以在较短的时间内测试大量的知识。MCQ打分很快也很简单。技能只有通过他们的实际应用来测试。客观的结构性临床检查(OSCE)是一种用于代替全面实践考试的方法。解释OSCE考试的使用说明的概要见附件二,这也可以从医学教育研究协会(Association for the Study of Medical Examinations, www.asme.org.uk)获得。问卷可用以发现态度上的明显误解,如可能由于语言困难而致。但是学员态度的真实情况只有通过工作观察才能知道。

  行为和表现:学员工作成绩提高的行为改变必须在培训后的6个月到1年内在其工作地点进行评价。确定培训对其工作成绩的影响是非常重要的。然而,认识到工作表现受到工作条件的严重影响也很重要。例如,学员返回原工作岗位后,那里的其他医务人员不愿意为麻风患者提供服务或者那里的督导员自己不能进行高质量的临床服务和资料保存,则学员会感到很难将他学到的技能和态度用到工作中去。工作表现必须通过对关键行为的观察才能做出评价。甚至有经验的观察者将发现有关行为方面的书面的一览表对观察很有帮助。上面提到的尼泊尔的报告中有一个在培训班后6-12月中开展评价的观察表就是这样一个很有帮助的例子。

  结果:培训规划产生的最终结果,因为与关键的结果和行为有关,只有在以后才能进行评价。培训的结果可见于各种规划和流行病学指标中,如完成治疗率和诊断时和解除治疗时的残疾率。但是这些变化需要一定的时间才能显示出来,也许是在培训后的两年或两年以上。其它通过常规监督考核的指标,当培训有效果时,可随着时间的推移而发生改变。例如,临床记录的完整性和准确性回顾、功能良好的转诊系统以及患者在访谈中表达的对服务的满意度等。

  结论

  本文是来自ILEP内部,尤其是教学资料行动组(TALMilep)和有关培训的临时专家组举办的讨论会,此后,也期望会有一份较正式的报告。主要结论可以概括为需要以下内容:

  与一体化计划过程相关并包括有明确培训计划的全国麻风培训计划;
  分析不同水平的培训需求,包括任务分析;
  建立一支核心的熟练的教员队伍;
  采用有效的培训方法; 
  确定并应用高质量的培训材料;
  关注培训长期结果的评估策略。

  致谢:

  我们感谢ILEP教学资料行动组和有关培训的临时专家组的成员,他们的讨论和投入为本文提供了至关重要的背景。但是,本文所表述的观点为作者的观点,并不代表ILEP任何官方的观点。

参考文献:
1. WHO Expert Committee on Leprosy. Seventh Report. Technical Report Series 1998, no. 874.
2. WHO Expert Committee on Leprosy. Sixth Report. Technical Report Series 1988, no. 768.
3. Feenstra P. Leprosy control through general health services and/or combined programmes. Lepr Rev, 1993; 64: 89-96.
4. McDougall AC. Editorial. Training in leprosy: does the current strategy need revision? Lepr Rev, 1995; 66: 89-95.
5. Roos BR, van Brakel WH, Chaurasia AK. Integration of leprosy control into basic health services; an example from Nepal. Int J Lepr, 1995; 63- 422-429.
6. Roos BR, van Brakel WH. Use of facility-based assessment in the evaluation of a comprehensive leprosy training program in Nepal. Int J Lepr, 1995; 63: 552-558.
7. Groenen G, Alldred N, Nash J. Comment: training in leprosy: the training needs for Africa, and the role of large training institutions . Lepr Rev, 1996; 67: 148 -150.
8. 8 Saunderson PR. Future role of leprosy training and/or research institutions. Workshop report: ALERT, February 25-26, 1998. Lepr Rev, 1998; 69: 160-163.
9. WHO. Training in leprosy. 1986 WHO/CDS/LEP/86.2.
10. Ross WF. Field workers' forum: job descriptions and standards of performance. Lepr Rev, 1980; 51: 73-79.
11. Groenen G, Saunderson PR. How to diagnose and treat leprosy. ILEP, London, 2001.
12. Asnake MK, Ahmed M, Genebo T et al. Knowledge and attitude of health professionals in relation to the integration of leprosy control into the general health service in Ethiopia. Int J Lepr, 2000; 68- 299-306.
13. Saunderson PR, Groenen G. Which physical signs help most in the diagnosis of leprosy? A proposal based on experience in the AMFES project, ALERT, Ethiopia. Lepr Rev, 2000; 71: 34-42.
14. Courtright P, Lee HS, Lewallen S. Training for primary eye care in leprosy. Bull WHO, 1990; 68: 347-351.
15. Waddell KM. The challenge: organizing services to prevent blindness in leprosy patients. Ind J Lepr, 1998; 70:
16. Waddell KM. The 22nd Kellersberger Memorial Lecture, 1997. Preventing loss of sight from leprosy. Ethiop Med J, 1997; 35: 263-270.
17. Benbow C, Tamim T. The experience of self-care groups with people affected by leprosy: ALERT, Ethiopia. Lepr Rev, 2001; 72: 311-321.
18. Kazen RO. Management of plantar ulcers in leprosy. Lepr Rev, 1999; 70: 63-69.
19. Virmond M, Pereira Hd, R. Surgical correction of deformities and disabilities in leprosy patients. Ind J Lepr, 2000; 72: 401-412.
20. Wood D, Bligh J. Medical education comes of age. Med Educ, 2000; 34- 82-83.
21. Meyer JC, Summers RS, Moller H. Randomized, controlled trial of prescribing training in a South African province. Med Educ, 2001; 35: 833-840.
22. Benbassat J, Baumal R. Teaching doctor-patient interviewing skills using an integrated learner and teacher-centered approach. Am J Med Sci, 2001; 322: 349-357.
23. Devitt P, Smith JR, Palmer E. Improved student learning in ophthalmology with computer-aided instruction. Eye, 2001; 15: 635-639.
24. Petersen S. Time for evidence based medical education. BMJ, 1999; 318: 1223-1224.
25. Sachett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. Section III - Keeping up to date. Little, Brown & Co., Boston, 1985, pp 245-352.
26. Harden RM, Gleeson FA. Assessment of medical competence using an objective structured clinical examination (OSCE). ASME Medical Education Booklet No. 8. Dundee, 1999.

附件一:培训后的评估表

课程: 教员:
请对本堂课的每个部分打分
(请在每个标准上打√)

本堂课的时间:
①非常短 ②太短 ③刚好 ④太长 ⑤非常长

本常课的内容
①过于简单 ②太简单 ③刚好 ④很难跟上 ⑤不可理解

本堂课使用了哪些教学方法?(请在每项中注明是或否)
讲课 小组讨论 小组工作
幻灯片 投影仪 多媒体
演练 练习 案例研究

你认为下发的资料如何?
①无用 ②帮助不大 ③中立 ④有用 ⑤非常有用

你认为本堂课对和你做同一工作的同事有用吗?
①没用 ②帮助不大 ③中立 ④有用 ⑤非常有用

请说明一件你在本堂课中学到的对你来说是全新的内容:它可以是你学到的一种事实,或技能(如何做一件事),或你听到了某些改变你态度的事:


你有任何改进本堂课的建议吗?




附件二:客观的的结构性临床检查(OSCE)

原则:临床能力测试分成几个组成部分,在测试的每一“步”依次对每个组成部分进行评价。每个学生约20“步”的测试,每一步约测试5分钟。每“步”可能测试一种技能,即学生必须完成某一特定的程序(将由观察员用一览表进行观察),或常识,即学生必须回答一些问题或解释一些资料。学生在不同的步骤中,一步一步地开始测试,并每5分钟一次的提示铃声响后,轮流到下一“步”。

变量:OSCE中可以包括很多的项目,学生的能力用同一的标准进行评价。这些内容可能包括:
 采集某个患者的病史;
 对一患者作体格检查;
 观察患者或照片;
 解释患者的病历或实验室结果;
 患者教育;
 人与人之间的交往技能(如告诉患者诊断结果);
 仪器设备的使用(如外科、门诊、治疗,等)
 样本的检验;
 实践过程。

要求的活动必须限定在一定时间内。因此,回答问题所需要的时间,可以在5分钟内完成问题。测试者可以决定每“步”的测试内容、项目的复杂程度、标准的设定、以及每一部分如何打分等。

相关文章

2007-10-29
关于我们 | 服务条款 | 联系方式 |

您是本网站第 1779505 访客!
中国疾病预防控制中心麻风病控制中心 版权所有 未经允许 严禁复制本站内容或建立镜象 
地址:江苏省南京市蒋王庙街12号(邮编:210042) 电话:025-85478902 传真:025-85478927
yumeiwen@163.com www.lepinfo.org All Copyright reserved
工信部备案号:苏ICP备05076523号-1
公安部备案号:苏公网安备 32010202010224号