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策略性监测——在地方水平达到麻风控制和消除目标的关键

2007-06-27 作者:余美文摘译李文忠审校 浏览:6175

Nina Marano and Brian Plikaytis. Commentary: Strategic surveillance —— key to attainment of leprosy control and elimination goals at the local level. International Journal of Epidemiology. 2004,33: 349-350.

    当前,全球尚有6个国家的麻风患病率仍然在万分之一以上,这在1991年世界卫生大会确定的达到麻风消除目标的患病率水平(1)。同时,印度、巴西、马达加斯加、莫桑比克、坦桑尼亚联合共和国和尼泊尔等6个国家的病例数约占全球麻风病例数的90%,而且新病例持续被发现,2003年的登记病例数约为620672例(2)。在这些病例中,约有20%发生神经功能损伤并存在造成残疾的危险,这是麻风对患者及其家庭和社区造成的最严重的后果(3)。2003年2月,WHO消除麻风技术咨询小组对强化的全球消除麻风策略进行了评估。与会人员发现,在许多麻风流行国家在国家水平已经达到消除目标时,印度和巴西在今后的2年内患病率不太可能达到万分之一以下。与会人员还观察到,多数以国家为单位成功达到消除目标的国家已制定了新的策略以在地区或地方水平达到消除的目标(4)。

    当许多国家集中力量开展或调整策略在地区和地方水平实施麻风消除和控制时,那些麻风高流行的局部地区则面临特别的挑战。需要有快速的、可操作的、准确的和符合成本效益比的病例发现方法来有效地监测控制和消除策略的进展。批质量保证抽样法(LQAS)是二十世纪二十年代在工厂装配线产品制造工业中发展起来的一种质量控制技术,据此在特定的“批”中随机选择少量的单位进行检测(5)。

    如果小样本中失访的单位数超过一定的预测值,那么整个批(总体量)则不可用。在公共卫生中,LQAS已经用于评估免疫接种覆盖范围、新生儿破伤风死亡率、对抗疟药的疗效和口服补液治疗的应用(6)。在用LQAS评价公共卫生规划时,必须根据疾病患病率估计值和代表每个样本人群中有关疾病的最大允许病例数来计算关键值。如果样本人群中的病例数超过了关键值,则样本来源的大人群中疾病患病率超过了原先估计患病率的上限,表明需要开展进一步的干预。

    Gupte等的目的是为了证实LQAS在印度高流行州Tamil Nadu监测麻风消除进程的适用性(7)。在本文和以前的文章中,作者利用群组样本(CS)技术来确定麻风病患病率是否超过最高允许值(8、9)。CS常用在调查中,首先考虑利用CS而不是单纯随机样本(SRS)是由于SRS的花费受限和在人群中开展样本设计非常困难或不可能。同样,由于人群的地理分布过于广泛,所以以村和家庭为单位的抽样过程是估计疾病患病率的最经济的方法。CS的应用比SRS简单,因为它确定的抽样单位(组)更少,而且它更易选择和分类。比较CS和SRS的不同之处,调查者可以用计算机化来设计其效果,而这可以用作扩大样本量的计算,并提供群组抽样设计。我们认为该技术适用于监测消除麻风规划的进程,但重要的是要考虑伴随着CS的是精确度下降(差异增加)的影响。在当前的研究中,Gupte等计算了组间和组内的差异,并确认他们样本的设计效果是1.06。因此,作者没有因选择群组样本而产生误差,也没有必要增加样本量。

    为了进一步监测麻风消除和控制的进程,必须考虑与疫情监测方法相结合,才能预测特殊危险人群的进一步需求。先前有人已经描述过临床预测方法,而且还可以用于早期确认以后有发生神经功能损伤(NFI)高度危险的患者(3)。根据简单的感觉功能测试,可将患者分为有进一步发生NFI的轻度、中度或高度危险。这些预测方法的应用可以作为决定患者登记后需要监测多长时间的指南。有了这些消息,规划管理者可以更有效地分配宝贵的资源以在高流行区开展消除和控制规划。

    Richardus等证实了评估麻风病患者NFI的重要性(10)。作者提出了2664例新发麻风患者随访5年,发生NFI的前瞻性队列研究资料。在以前的许多研究中已证实了麻风患者发生的NFI,但是,值得注意的是该研究的随访时间长,在完成联合化疗后还随访了3年。作者得出结论:在入组时长期存在NFI的多菌型患者在2年内(但不超过2年)很有可能发生新的NFI。上述结果证明在高危患者中至少进行2年监测的重要性。在该队列的患者中,大多数NFI病例均有感觉和运动损伤而无逆向反应或麻风性结节性红斑(ENL)的皮肤表现,因此也称之为无痛性神经炎。这进一步突出了在患者及其家庭中早期提高警惕,并采取措施防止进一步残疾的重要性(11)。

    总之,已经说过,麻风是符合消除所要求的标准的极少数传染病之一,也就是有可操作的和简单的诊断工具、有可用的减少其传播的有效干预措施和人类是唯一有意义的传染源(12)。

为了保持消除麻风的势头和进程,如麻风患病率的下降,许多国家仍需采用更敏感的策略以发现和管理病例。在涉及麻风管理的不同方面时,Gupte和Richardson均提供了有效的监测策略,以评估高流行区消除麻风的进程。

References

1 World Health Organization. Leprosy Resolution 44.9. Forty-fourth World Health Assembly, 1991.

2 World Health Organization. Global Leprosy Situation in 2003. Geneva: WHO, 2003.

3 Croft RP, Nicholls PG, Steyerberg EW, Richardus JH, Cairns W, Smith S. A clinical prediction rule for nerve-function impairment in leprosy patients. Lancet 2000; 355:1603-06.

4 World Health Organization. Conclusions and Recommendations of the 5th Meeting of the WHO Technical Advisory Group on Elimination of Leprosy. Yangon, Myanmar, 2003.

5 Reinke WA. Applicability of industrial sampling techniques to epidemiologic investigations: examination of an under utilized resource. Am J Epidemiol 1991; 134:1222-31.

6 Robertson SE, Anker M, Roisin AJ, Macklai N, Engstrom K, LaForce M. The lot quality technique: a global review of applications in the assessment of health services and disease surveillance. World Health Stat Q Rep 1997; 50: 199-209.

7 Gupte MD, Murthy BN, Mahmood K, Meeralakshmi S, Nagaraju B, Prabhakran R. Application of lot quality assurance sampling for leprosy elimination monitoring-examination of some critical factors. 1nt J Epidemiol 2004; 33: 344-48.

8 Gupte MD, Narasimhamurthy B. Lot quality assurance sampling (LQAS) for monitoring a leprosy elimination program. Int J Leprosy 1999; 67: 143-49.

9 Murthy BN, Subbiah SM, Boopathi K, Ramakrishnan R, Gupte MD. Lot quality assurance sampling (LQAS) for monitoring leprosy elimination in an endemic district in Tamilnadu. Ind J Leprosy  2001; 73: 111-19.

10 Richardus JH, Nicholls PG, Croft RP, Withington SG, Smith WCS. Incidence of acute nerve function impairment and reactions in leprosy: a prospective cohort analysis after 5 years of follow-up. Int J Epidemiol 2004; 33: 337-43.

11 Van Brakel WH, Khawas IB. Silent neuropathy in leprosy: an epidemiological description. Leprosy Rev 1994; 65: 350-60.

12 Neira M. Disease Elimination and Eradication: Lessons Learntfrom Leprosy. State of the Art Lecture, International Leprosy Congress, Bahia, Brazil, 2002.

 

 

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