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消除麻风:追踪记录和开辟前景

2007-06-27 作者:余美文摘译李文忠审校 浏览:5705

David K.Warndorff. Editorial: Leprosy elimination: track record and prospects. Tropical Medicine and International Health. 2000, 5 (6): 385–387.

    由于联合化疗(MDT)成功治愈麻风的激励,世界卫生大会于1991年宣布“在2000年消除作为公共卫生问题的麻风”。全球消除麻风策略的制订是基于早期发现病例和广泛开展MDT。此策略的潜在假设是通过这些措施的及时实施,将社区中传染病例数减少到一定的程度,从而达到控制其传播的目的。消除的定义是在国家水平,将患病率降低到万分之一以下。由于在1995年提出了开展消除麻风运动(LEC)和消除麻风特别行动计划(SAPEL),从而使达到消除麻风目标的努力得到了加强。Visschedijk 等 (2000) 详细讨论了这些问题。

    不可否认,世界卫生组织(WHO)提出的消除麻风倡议已获得了令人瞩目的成就。MDT实际上已覆盖全球。成千上万的麻风病例接受并完成了MDT治疗。全球登记病例数从三百万以上降至82万例左右 (WHO 1999a)。LEC 得到了广泛的开展并完成。至1999年6月 (WHO 1999b),已有50万名医务人员和80万名志愿者参与,覆盖10亿以上人群,共发现51万麻风病例并为其提供了治疗。

    另一方面,这些活动提供了几乎不能解释的麻风疫情监测资料。1985-1995年间全球年发现的新病例数或多或少地稳定在50-60万之间,虽然这些数字掩盖了各个国家的不同流行趋势 (Smith 1997)。自LEC启动以来,每年发现的新病例数都在增加,于1998年达到了80万例 (WHO 1999a)。这在通向消除目标的进程中意味着什么?

    该答案尚不为我们所知。随着时间的变化,只有在现有的所有病例发现比例在稳定的情况下,新病例发现率(NCDR)才能反映发病率。很明显,在麻风疫情监测统计资料中不会遇到这种情况。操作上的因素,如地理上广阔的覆盖范围和强化的病例发现、失访者(和治愈者?)的重新登记,以及一般意义上的麻风信息系统质量提高都会导致报告的新发现病例数增加 (Smith & Smith 1999)。相反在有的国家,单皮损患者用一次量的利福平、氧氟沙星和米诺环素(ROM)治疗,而可不登记。NCDR趋势还可由于在LEC过程中存在假阳性诊断(是由于参加调查的部分辅助医务人员临床水平较低的结果)而进一步升高。尼泊尔曾对此作过评估,他们发现少菌型(PB)患者中33%和多菌型(MB)患者中23%为误诊 (WHO 1999b)。

    人们广泛争论:过去数年中许多国家NCDR的上升主要是由所谓的“积压病例(backlog cases)” 的确认(WHO 1997)。有趣的是,曾开展过LEC的一些国家的资料显示,在开展LEC的年份所发现的新病例中MB比例要比以往没有开展LEC的年份要低10-20% (WHO 1999b)。与此同时,还观察到2级残疾比也有类似的下降。这提示除了“积压病例”外,LEC往往还可以确诊大量的早期PB病例,而他们中的很大一部分是会自愈而永远不会发病的患者。

    因此,我们几乎没有一点关于麻风发病率情况的线索,以及,全球消除策略是否在流行区对降低感染的传播有预期的影响。由于麻风的潜伏期长,因此可能还不能太早地告诉我们什么。然而,有点令人不安的是,许多国家的长期资料表明NCDR在氨苯砜单疗时代即已经开始稳定地下降,这表明20世纪80年代初推荐的MDT并没有加速NCDR的下降 (Boerrigter & Ponnighaus 1993; Meima et al. 1997)。有效的化疗,如MDT,可以快速地阻断传染性病例的播散,但是只有在传染性病例被早期诊断的情况下,它才能对发病率有相当大的影响。存在的问题是,(有高度传染性的)早期界线类偏瘤型和瘤型麻风病例的诊断尤其困难(同时,这种病例的早期发现不可能通过当前许多国家正在开展的麻风防治一体化而得到改善)。此外,许多研究人员认为亚临床感染在麻风病流行病学上可能有重要的作用 (Hatta et al. 1995; Cree & Smith 1998),虽然证据还不能令人信服。Smith 大夫认为应当对当前麻风防治方法进行回顾,以及寻求预防方法的可能性是非常紧迫的 (Smith & Smith 1999)。化学预防在几个地方已经获得了有希望的结果,如在密克罗尼西亚联邦州 (Blanc 1999),Fine及其同事反复地指出BCG免疫预防对麻风防治的影响 (Fine 1992; Lienhardt & Fine 1992)。

    很明显,消除麻风倡议在2000年底不可能达到其目标。虽然当前的资料表明,在1985年被认为麻风流行的122个国家中已有98个达到了消除目标,在尚未达标的那些国家中,流行最严重的11个国家的病例数占全球病例的90%,年登记患病率为4.5/万左右 (WHO 1999a)。所幸的是,WHO已经成功地促进了消除倡议的发展,它成立了全球消除麻风联盟(GAEL)。1999年11月15日,由麻风流行国家政府的核心组、日本基金会、国际抗麻风协会联合会(ILEP)、诺华公司和WHO组成的GAEL宣布,它们将与其它机构共同合作在2005年底消除麻风 (WHO 1999c)。最初的消除策略将仍然以“最后冲刺”为基础 (WHO 1999d)。

    这里有几个评论:首先,全球同盟的建立证明,过去各个作者提出的关于在2000年底麻风防治的政府承诺和经费将会消失的悲观预言是错误的 (Fine & Warndorff 1997)。正如Visschedijk 等 (2000) 所述,关于在2005年以后麻风防治活力的类似预测,同样也证明是没有根据的。另一方面,目标不断地推迟不可能促进实施该策略的信心。

    其次,我们对与建立GAEL有关的各种文件有相当的怀疑态度,他们预测,消除麻风将在发现并治愈剩余的病例,估计在250万-280万后才能达到 (WHO 1999c)。就如 Visschedijk 等(2000) 指出的那样,几乎没有可信的依据。由于至今尚缺乏麻风消除策略对麻风传播有任何影响的充分依据,所以假设目前每年只有3-4倍的登记病例数尚未发现看来是轻率的。

    第三,与前述相应,在流行国家(或局部流行区)建立可靠的新病例发现监测研究将是很重要的,这必须采用标准的确认方法和一致的诊断标准 (Smith 1997)。只有这样,我们才能知道麻风消除策略是否真正影响发病率。虽然提高主动监测是作为消除麻风联盟策略的核心要素之一,但这是否会限制规划实施中标准资料的收集尚不清楚 (WHO 1999d)。

    最后,必须老生常谈地指出,麻风的所有问题均与残疾有关。如果麻风不造成残疾和畸型,则仅是另一种颇不常见的慢性皮肤病。就该观点而言,残疾预防(POD)和对残疾患者关怀是麻风防治和抗麻风病协会存在的最重要方面。毫无疑问,早期诊断和有效治疗是防止患者发生残疾的最佳方法,但这是远远不够的:许多患者在治疗期间,甚至在治疗完成后,特别是1997年对MB病例推荐短程联合化疗以来,发生了神经炎和残疾后遗症。因此,重要的是,消除策略的主要目标不会导致包括识别和治疗神经炎,防止神经损伤患者的残疾,和残疾患者身体康复和社会经济康复在内的高质量服务的重要性被削弱。这些需求会在2005年以后长期持续。这些问题影响到以后麻风防治机构的建立或重建。当能力建设可促进MDT与综合性卫生服务全面结合时,以及实现一体化的吸引力已经被广泛认识时,尚难以相信综合性医务人员能否产生足够的兴趣、技能、和经验并保持综合性卫生服务人员中适当处理POD中各种问题的能力 (Naafs 2000)。引人注目的是,ILEP强调,它认为全球联盟是其广泛策略的一个重要组成部分 (WHO 1999c)。Visschedijk 等 (2000) 则对此作了回应:“保持麻风防治的可持续性,而不是消除,应当是我们可以预见的将来的目标……”

References

Blanc LJ (1999) Summary of leprosy chemoprophylaxis programs in the Western Pacific Region. International Journal of Leprosy 67, S30–S31.

Boerrigter G & Ponnighaus JM (1993) Does the introduction of WHO-MDT influence trends in the incidence of leprosy? – the Malawian experience. Leprosy Review 64, 227–235.

Cree IA & Smith CS (1998) Leprosy transmission and mucosal immunity: towards eradication? Leprosy Review 69, 112–121.

Fine PEM (1992) Editorial – Reflections on the elimination of leprosy. International Journal of Leprosy 60, 71–80.

Fine PEM & Warndorff DK (1997) Editorial – Leprosy by the year 2000 – what is being eliminated? Leprosy Review 68, 201–202.

Hatta H, van Beers SM, Madjid B, de Wit MYL & Klatser PR (1995) Distribution and persistence of Mycobacterium leprae nasal carriage among a population in which leprosy is endemic in Indonesia. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 89, 381–385.

Lienhardt C & Fine PEM (1992) Editorial – Multidrug treatment is not enough alone. British Medical Journal 305, 206–207.

Meima A, Gupte MD, van Oortmarssen GJ & Habbema JDF (1997) Trends in leprosy case dectection rates. International Journal of Leprosy 65, 305–319.

Naafs B (2000) Leprosy after the Year 2000. Tropical Medicine and International Health5, 400–403.

Smith WCS (1997) Editorial – We need to know what is happening to the incidence of leprosy. Leprosy Review 68, 195–200.

Smith WCS & Smith CM (1999) Preventive treatment of leprosy: needs, opportunities, and feasibility. International Journal of Leprosy 67, S38–S43.

Visschedijk J, van den Broek J, Eggens H, Lever P, van Beers S & Klatser P (2000) Mycobacterium leprae – Millennium resistant! Leprosy on the control threshold of a new era. Tropical Medicine and International Health 5, 388–399.

World Health Organization (1997) Global case-detection trend in leprosy. Weekly Epidemiological Record 72, 173–180.

World Health Organization (1999a) Global leprosy situation, September 1999. Weekly Epidemiological Record 74, 313–316.

World Health Organization (1999b) Leprosy elimination campaigns – detecting and curing patients. Weekly Epidemiological Record 74, 329–334.

World Health Organization (1999c) Elimination of leprosy in sight – global alliance created to achieve complete elimination by the end of 2005. Press release WHO/70.

World Health Organization (1999d). The Global Alliance for Leprosy Elimination. The Final Push. WHO, Geneva.


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