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麻风病的诊断

2009-09-24 作者:周敏译李文忠校 浏览:10668

(本材料源自莫桑比克的麻风病培训教材,由荷兰麻风救济会驻莫桑比克办事处Charles Phaff大夫提供)

 

1.           病史

尽可能全面了解患者的既往病史。下列问题是对可疑麻风病例的问诊重点。

l         患者第一次发现斑损的时间?

l         第一块斑损的部位?

l         斑损已有多长时间?

l         斑损是如何开始的?

l         斑损有无变化?

l         斑损有无瘙痒或疼痛感?

l         有无手足麻木、针刺或烧灼感?

l         与以前比,患者是否出现手足乏力?

l         患者有无行走困难?

l         患者有无持物或提物困难?

l         患者最近有无眼病?

l         家庭中有无麻风病患者?

l         患者既往是否被诊断为麻风病或接受过麻风病治疗?

将患者提供的信息记录在患者病历的病史部分。

 

2.           皮肤检查

2.1.         序言

皮肤检查通常是医务人员判断或排除麻风病的第一个诊断步骤。在作全身检查时,系统的方法和有适宜光线的私密空间是非常重要和必须的。

2.2.         目的

确定麻风病的可疑皮损及其特征。

2.3.         检查条件

l         保护患者的隐私;

l         良好的皮肤照明条件;

l         尽量暴露皮肤。

2.4.         材料

无特殊材料要求。

2.5.         检查顺序

系统的检查:

l         从头到脚;

l         身体正面;

l         身体侧面;

l         身体背面;

l         注意左右对比。

始终保持相同的检查顺序:

l         面部、头和双耳;

l         颈部正、侧面;

l         胸、腹部正、侧面;

l         腹股沟;

l         上肢正、侧面;

l         下肢正、侧面。

让患者转身;

l         胸、腹部背面;

l         上肢背面;

l         臀部;

l         下肢背面。

2.6.         检查步骤

麻风病的皮损常发生在面部、耳、臀部和胸的正、背面。应特别注意这些部位,留意浅色斑疹。皮损也可发红或边缘高起,形状各不相同。有时麻风病表现为皮肤增厚,斑损模糊。与周围皮肤相比,皮损可表现为表面光亮、干燥和发红。注意斑疹、丘疹、结节、皮肤浸润和斑块。结节通常是严重感染的征兆。注意眉毛脱落现象。

记录皮损的数目(5块还是>5块)、大小、边缘、形态和分布对称性等特征。注意炎症、浮肿和脱屑症状。可通过触摸皮损的边缘判断其是否高起。

2.7.         说明

不能仅通过观察皮损来确诊患者是否患有麻风病。必需进行皮损的感觉试验。

 

3.           皮肤感觉试验

3.1.         序言

测试皮损的感觉对于确认有无麻风病至关重要。其目的是查看患者的皮损感觉正常、减退还是缺失(麻木)。正常人的皮肤可感受到触觉、疼痛和温度觉。在麻风病早期,触觉首先消失。因此,我们要确定患者是否有轻触觉丧失。

我们称此为“皮肤感觉试验”。测试皮肤的触觉需要患者的全力配合,因此向患者充分解释该试验的方法很重要。出于同样的原因,低龄儿童不可能进行该试验。5~6岁以上能配合的儿童可使用该方法进行测试。

3.2.         目的

明确麻风病可疑皮损是否存在感觉丧失。

3.3.         检查条件

l         良好的皮肤照明条件;

l         患者配合;

l         保护患者的隐私;

3.4.         材料

一条末梢尖细,形状固定(鼠尾状)的棉絮(亦可用羽毛替代)。

3.5.         注意事项

l         请注意,对于患者来说这可能是一个新的和陌生的试验,因此需要花足够的时间对其进行指导;

l         仔细检查,使患者理解该如何操作;

l         试验过程中定期检查患者是否保持闭眼(可让助手遮住患者的双眼);

l         每次检查时,使用棉絮尖端轻触皮肤;

l         勿使棉絮尖端“扫过”皮肤;

l         如果可疑皮损较大(很大),则分别检查中央和不同的边缘区域;

l         以无规律的时间间隔触及患者的皮肤,以增加检查的可靠性;

l         患者必须准确地指出测试点的部位(至少在2cm以内)。

3.6.         试验顺序

l         向患者解释将要进行的试验;

l         在正常皮肤上进行测试(患者保持睁眼);

l         确认患者完全了解所做测试;

l         重复该实验包括在皮损上进行该实验(患者保持睁眼);

l         确认患者完全了解该实验;

l         重复该实验包括在皮损上进行该实验(患者保持闭眼);

l         确诊或排除麻风病;

l         在病历上记录检查结果。

3.7.         检查步骤

l         确定需进行感觉试验的皮损;

l         嘱患者必须用食指准确地指出用棉絮尖端触及的点的部位;

患者睁眼,先测试正常皮肤。

l         用棉絮的尖端轻触(不要扫)患者正常皮肤的一个点;

l         检查患者能否准确指出棉絮接触的部位;

l         继续测试,直到患者至少连续3次准确指出棉絮接触部位为止;

l         让患者闭上双眼。

患者闭眼或头部偏向一侧,继续测试正常皮肤

l         使用棉絮的尖端接触正常皮肤的一点;

l         检查患者能否正确指出棉絮尖端接触的部位;

l         直至患者至少连续3次正确指出正常皮肤上棉絮尖端接触的部位;

患者闭上双眼(或头偏向一侧),继续测试所有可疑皮损;

l         患者闭眼,首先进行麻风病疑似皮损上点的测试;

l         用棉絮尖端交替接触可疑皮损和正常皮肤的一个点;

l         连续测试,直到确信对可疑皮损是否敏感有明确的印象。

3.8.         说明

如果检测人员轻触可疑皮损时患者始终没有感觉,同时轻触正常皮肤时感觉正常,即可有把握的断定该部位感觉丧失,并且是由麻风病引起的。

 

4.           神经触诊

4.1.         序言

周围神经粗大和(或)疼痛可以是麻风病的一个体征。周围神经遍布全身,但通常位于体表深处不能触及。少数神经位置表浅,容易被触及。

神经触诊时注意以下3个方面:

l         大小(轻度、中度或重度粗大);

l         质地质软、质中或质硬);

l         触痛(无、轻度或重度)。

神经粗大常见于尺神经和腓总神经。麻风病的神经粗大最常见于尺神经。可通过触摸自己的尺神经,体验正常神经触摸时的感觉。也可容易地触摸某一同事的尺神经。不同个体神经粗细各不相同。

4.2.         目的

明确疑似麻风病患者是否存在周围神经粗大和(或)疼痛。

4.3.         检查条件

l         保护患者的隐私;

l         良好光线;

l         患者脱去部分衣物,以便能触摸周围神经。

4.4.         材料

l         无特殊材料要求。

4.5.         注意事项

l         有时麻风病可伴有神经疼痛,触诊时应始终保持轻柔;

l         对比左右两侧同一神经的特征。如果一侧上肢或下肢的神经触诊较另一侧的相应神经明显粗大,表明患者存在神经粗大;

l         可通过触摸自己或同事的神经体会正常神经触诊的感觉。

4.6.         检查顺序

始终按顺序触摸下列神经:

l         耳大神经;

l         尺神经;

l         桡侧皮神经;

l         腓总神经;

l         胫后神经。

4.7.         检查步骤

触摸时始终使用2~3个手指进行。神经的深部通常是骨骼,应轻柔的滑动。这样可得出神经大小、质地和触痛的印象。

4.8.         说明

神经粗大的原因很难解释。医务人员进行神经粗大的鉴别时需要知道该神经在不久前检查的粗细情况。但通常情况不是这样。不同个体之间神经的粗细存在正常的解剖学差异。因此人们往往很难非常肯定地说某一神经是粗大的。但是,如果左右两侧相应神经之间存在大小差异,清楚的触及到正常情况下不能触及的神经,或者可能粗大的神经有触痛,即有理由相信这些神经是粗大的。

 

5.           手和足的检查

5.1.         检查

通常检查麻风病导致的手足挛缩、伤口、溃疡、皲裂、干燥和指(趾)缺失。在病历上记录检查结果。

5.2.         感觉试验

5.2.1.      序言

麻风病引起的神经损害可导致手、足的感觉丧失,特别是手掌和足底部。在这种情况下,患者可能自我损伤,发生伤口和溃疡而并无感觉。其他疾病引起感觉丧失是罕见的,因此感觉丧失也可用来确诊麻风病。

感觉试验的目的是查看患者手掌或足底的感觉正常、减退还是缺失(麻木)。进行手、足检查时,需要患者的全力配合。因此向患者充分解释试验方法很重要。出于同样的原因,低龄儿童不可能进行该试验。5~6岁以上能配合的儿童可使用该方法进行测试。

由于手掌往往覆盖一层厚的胼胝,足底更加明显,用棉絮作为刺激物不适当。因此,通常用铅笔或圆珠笔进行该试验。

5.2.2.      目的

确定麻风病患者或疑似麻风病患者手和足的肌肉无力或瘫痪。

5.2.3.      检查条件

l         光线良好的检查室;

l         患者配合;

l         患者和检查者的座椅。

5.2.4.      材料

l         一支圆珠笔或铅笔。

5.2.5.      注意事项

l         要注意,对患者来说这可能是一个陌生的试验;

l         需要足够的时间对患者进行指导;

l         仔细检查,使患者理解如何操作;

l         试验过程中经常检查患者是否保持闭眼(可让助手遮住患者的双眼);

l         每次检查时,用笔尖轻压手掌或足底的皮肤使之形成一个小的凹陷;

l         始终将笔保持在垂直位置;

l         用笔按压时不要太重;

l         不要用笔扫过手掌或足底;

l         以不规则的时间间隔接触患者的手和足,以增加检查的可靠性;

l         患者必须准确地指出测试点(至少在2cm以内)。

5.2.6.      检查顺序

l         向患者解释将要进行的试验;

l         嘱患者手掌向上;

l         在双侧手掌进行该实验;

l         患者持坐位,右足放在左膝上,足底向上;

l         在右足底进行该实验;

l         患者持坐位,左足放在右膝上,足底向上;

l         在左足底进行该实验;

l         在病历上记录检查结果。

5.2.7.      检查步骤

l         嘱患者用食指准确地指出圆珠笔接触的点的位置;

l         检测一侧的手或足的感觉,记录检查结果,然后继续检测另一侧的手或足;

l         当清楚地显示一侧的手或足有异常时,在检测异常一侧的手、足之前,应首先检测正常外观的一侧;

患者睁开双眼,开始进行一侧手掌的检测。

l         用笔轻压患者手掌的一点,形成一个小的凹陷;

l         检查患者是否正确地指出用笔尖接触的点;

l         继续测试,直到患者至少连续3次准确地指出用笔尖接触的点的位置为止;

让患者闭上双眼

l         双眼闭合(或者让患者偏转头部),继续测试该侧手掌;

l         用笔轻触每个手掌的5个指尖和5个点;

l         检查患者是否准确地指出笔尖接触的全部10个接触点的位置。

5.2.8.      说明

如果检测人员检查手掌和足底时,患者始终没有感觉,即可有把握的断定患者存在感觉丧失,这是由于上肢或下肢的周围神经损伤所致。

5.3.         随意肌试验

5.3.1.      序言

麻风病导致的神经损伤可引起受累神经支配区手足的肌肉无力或瘫痪。选择肌肉进行测试以评估运动功能。依据肌力进行肌肉的分级。

进行手、足检查时需要患者的全力配合,因此向患者充分解释试验方法很重要。出于同样的原因,有时低龄儿童不可能完成该试验。5~6岁以上能配合的儿童可使用该方法进行测试。测试每只手的两块肌肉和控制足的一块肌肉已足够。

5.3.2.      目的

确定麻风病患者或疑似麻风病患者手和足的肌肉的无力或瘫痪。

5.3.3.      检查条件

l         光线良好的检查室;

l         患者配合;

l         患者和检查者的座椅。

5.3.4.      材料

l         无特殊材料要求。

5.3.5.      注意事项

l         注意,对于患者来说这可能是一个陌生的试验;

l         需要有足够的时间对患者进行指导;

l         进行手或足的示范动作,向患者清楚的表明该如何做。仔细检查,使患者理解该如何操作;

l         如果患者不能完成指定动作,则可能是瘫痪所致,也可能是因为患者对检查者的指示尚不理解。

5.3.6.      检查顺序

l         向患者解释将要进行的检测;

l         向患者示范将要进行测试的动作;

l         在双手作两块肌肉的测试;

l         进行双足的肌肉测试;

l         在病历上记录检查结果。

5.3.7.      检查步骤

首先测试手的肌肉

尺神经

测试小指(第四指)外展时的肌力

l         固定患者的手,手掌向上;

l         嘱患者尽全力外展(向外运动)小指;

l         向内侧(无名指方向)推小指,检查抗阻力;

l         对另一只手的小指,重复上述步骤。

正中神经

测试拇指外展时的肌力

l         固定患者的手,拇指向上;

l         嘱患者尽全力外展(向患者方向运动)拇指;

l         向远离患者的方向推拇指,检查抗阻力;

l         对另一只手的拇指,重复上述步骤。

腓总神经

测试足背屈时的肌力

l         患者坐在椅子上,双膝呈90°弯曲,双足平放于地面;

l         嘱患者足跟着地,尽全力抬起双脚;

l         检查者用手向下推压患者的双足。

5.3.8.      说明

肌力记录分为“S”、“W”或“P”。

S=正常:被测试肌肉运动范围正常,肌力正常。

W=减弱:被测试肌肉运动范围正常,但肌力明显低于应有水平或低于对侧相应部位的肌力。肌力减弱。

P=瘫痪:被测试肌肉运动完全消失。肌力消失和肌肉瘫痪。

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