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麻风病的治疗:新的药物联合和缩短疗程的证据不足

2006-08-24 作者:江澄摘译李文忠审校 浏览:4659

 

Lockwood DNJ, Kumar B. Treatment of leprosy: the evidence base for newer drug combinations and shorter regimens is weak. BMJ (2004)328: 1447-1448.

    麻风病的治疗仍然具有重要的挑战。我们有了治愈麻风病的有效抗生素,但是免疫中介的周围神经损伤可在有效抗菌治疗开始后持续存在,患者并且继续受到歧视。因此,有效的管理应当包括神经损伤与反应的治疗、残疾预防及减少歧视。世界卫生组织推荐的6个月或24个月的联合化疗(利福平、氨苯砜和氯法齐明)方案,产生了良好的临床疗效且复发率低。然而缩短疗程的方案以及其它药物联合化疗的长期效果,尚不清楚。检测新的神经损伤并对其用类固醇治疗是非常重要的。在印度和巴西的大城市,皮肤科医生对患者的治疗已经起了重要的作用,而且这种作用可能会因为麻风规划与初级卫生保健的一体化而增加。

    抗菌化疗

    自1982 年以来,已采用世界卫生组织推荐的利福平、氯法齐明及氨苯砜联合化疗(MDT) 方案。该方案非常有效,并且已有1120万例以上的患者接受治疗。多菌型麻风患者为利福平 600毫克每月一次,氨苯砜100毫克每日一次,以及氯法齐明 300 毫克每月一次和50毫克每日一次。临床分类按皮损的数目,把患者分为少菌型(皮损≤5块)和多菌型(皮损>5块)麻风。在可能的地区应做皮肤切刮涂片查菌,查菌阳性的患者应予多菌型方案治疗。当初推荐的方案是:少菌型患者应该治疗6个月,多菌型患者应该治疗24个月。在最近《临床证据》的一篇文章中已搜集了观察研究的资料,并展示了世界卫生组织推荐方案的评价。每月一次监督治疗也是取得成功治疗的关键。
    在麻风治疗中尚不了解的问题是缺乏明确的治疗终点。有在达42%的少菌型麻风患者在治疗结束时,由于持续的免疫反应可能仍然有活动性皮损,但这并不意味着治疗失败。少菌型及多菌型方案的复发率相当低 (从中国的0%,到印度的2.04/100人年),令人印象深刻。这些方案证实了每月一次利福平的效果,而且避免了每日服用利福平所遇到的毒性。1998年世界卫生组织技术顾问小组指出:多菌型患者或许可仅用多种药物治疗12个月。然而,目前尚无有关该方案远期复发的数据,许多医疗单位更愿意继续采用24个月的方案。

    印度和马里的研究表明:初期菌量很高 (皮肤涂片细菌指数>4+)的患者复发率较高(4~7/100人年),而且这些复发可能发生得迟(在治疗后平均5年)。印度的研究对初期菌量很高的患者用MDT治疗24个月或治疗至皮肤涂片阴性的复发率进行了比较;结果治疗24个月组的复发率要高得多,而且这仅是在疗后随访4年的结果。对这样的患者可治疗至皮肤涂片阴转或是保持定期观察。

    利福平、氧氟沙星和二甲胺四环素(ROM)联合治疗的地位还不清楚。该方案是采用一次性剂量治疗单皮损麻风,但在印度的一项大规模研究中发现其疗效比用标准少菌型联合化疗(PB/MDT)方案治疗6个月的疗效差。利福平、氧氟沙星和米诺环素联合,已用于多菌型和少菌型病例的治疗,伴有良好的临床疗效。虽然该新方案的初期疗效也许是好的,但关键的问题是随访10年以上的复发率。因此在该方案普遍推荐之前尚需进行认真的长期研究。就此而言,放弃已被充分证明了的世界卫生组织方案(译者注:此处系指少菌型患者治疗6个月,多菌型患者治疗24个月的MDT方案),是不明智的。

神经损伤

    及早发现和处理神经损伤是防止畸残的关键。神经损伤可以发生在诊断之前、治疗期间或治疗以后。多菌型麻风中30%的患者通常在开始抗麻风治疗的头几个月内,或者发生反应或者发生新的神经损伤。对周围神经功能进行评价和监测,应当成为每个患者常规评价的一部分。孟加拉国的资料显示:发生新的神经损伤的高危患者,是那些多菌型患者、原先已有损伤的患者,他们中65%有发生新损伤的危险。

    在麻风病规划中辅助医务人员,在触摸神经疼痛、检测手足的肌肉功能以及每月用单尼龙丝评价感觉丧失方面积累了相当多的技能。皮肤科医生也应该常规做这些检查。在麻风病规划中以单尼龙丝法检测感觉障碍的发生,近来已用于糖尿病规划。患者出现新的肌力减退或感觉障碍,应给予一个疗程的泼尼松龙治疗,开始剂量为30-40毫克/日。预防新的神经损伤仍是一挑战,正如本期《英国医学杂志》1459页所报告的双盲随机对照的试验所述。新发多菌型患者于治疗的头4个月,随机地予以20毫克泼尼松龙或安慰剂口服。尽管在类固醇治疗期间,新的神经损伤减少了,但当停用类固醇时神经损伤则又增加。这表明神经损伤的生物学机制,是一强有力的长期持续的免疫学事件。这项试验的结果并不支持在所有多菌型麻风患者中常规使用类固醇预防 。累及皮肤和神经的І型(逆向)反应,应予4~6个月的类固醇治疗。Ⅱ型(麻风性结节性红斑)反应约累及20%的瘤型患者。这些情况可予短期类固醇治疗。在严重和反复发作时,沙利度胺较类固醇更有效。但是沙利度胺的使用必须十分谨慎,特别是对生育期的妇女。

    对于许多患者而言,确诊为麻风病是一毁灭性的诊断,必须使他们确信在开始治疗的72小时内他们即失去了传染性, 不会通过接触传染, 也不一定会发生畸残。

    皮肤科医生在麻风病的治疗中所起的作用日益增加。把麻风病纳入综合性卫生服务中,为促进与皮肤病医生的结合提供了机会。对确有神经损伤的患者,在神经病学评价、提供单尼龙丝、物理疗法和防护鞋的培训中有皮肤科医生参加,可能使麻风病规划变得更为有效。

    参考文献(略)

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