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隐藏的麻风—谁是隐藏者而未被谁发现

2005-10-10 作者:张国成摘译李文忠审校 浏览:4942
    过去二十年,麻风登记病例的患病率已下降了90%左右,从1985年的540万例下降到2003年初的53万例,这个成绩令人鼓舞。全球的登记患病率已达到低于1/万的这个有战略意义的里程碑。在122个流行国家中,亚洲、非洲和美洲只有6个国家的患病率高于1/万。尽管患病率描述了控制计划的成功方面,而分析一下新病例的发现率,则情况却又是完成不同。自MDT应用以来,每年的新发现病例数还保持在50万例左右,尽管控制计划做出了很大努力,但新发病人数的下降仍不尽人意,甚至在那些患病率已达1/万以下的国家,新发现病例数仍未显示明显的下降趋势。保持新病例麻风发现率无明显下降的因素可能有以下几个方面:MDT的应用延迟或未有效覆盖;在一些国家,以提高MDT覆盖率的名义,通过全国性或地区性的消除麻风运动(LEC)来加强病例发现工作;以及麻风防治与综合性卫生机构一体化带来的一些问题,如医务人员正确诊断麻风的能力低下。

    新病例呈发现率持续不降的原因之一是人群未有效覆盖,使得显著比例的新病人仍未被卫生系统发现。有效覆盖是指每个需要的个体均能得到MDT服务,而不受所谓费用的承受能力、可接受性、资源的可获得性、提供者的身份和身体条件等的限制,这些限制往往使得卫生系统难以去发现发生在社区的所有病人和迅速治疗他们,使他们得到治愈而不留任何损害。随着重视程度的日益增加,常发生病例的“过度发现”,但由于各种原因,而忽视了病例“发现低下”。病例的“过度发现”是不难证实的,是易于处理的,由于其直接可见的影响,而引起计划管理者的注意。而病例“发现低下”是颇难估计的,对计划管理者的吸引力较少。因此,没有明显的指令。我们对病例“过度发现”往往有些主意,而对病例“发现低下”的信息明显缺乏。

    已经发病但还未被发现的病例一般称之为“隐藏”病例,其可分为两类:一种是发病患者还未到卫生机构报告;另一种是发病患者自己已去卫生机构就诊,但还未诊断为麻风。一些患者已注意到自己是麻风,但未立即向卫生机构报告,其原因包括可及性,负担能力和可接受性。关于隐藏病例这个问题的程度难以估计,尚无简单、科学有效的方法去搞清这类隐藏病人。抽样调查是一个相当复杂,耗费资源的方法。应用传统方法进行的很少样本的抽样调查或Lot质量保证抽样(LQAS)已显示样本患病率是登记患病率的4-5倍。快速流行病学评估法也有自身的缺陷。有一些获得这个问题相关信息的间接方法。2004年5~6月在印度进行麻风消除运动(LEC)评估期间,评估者在评估中又另外发现了相当于LEC时发现的24%(1532)的新病人。这些新病人是从辅助人员确认的可疑患者中发现的,不是到卫生机构报告的,而是新的可疑患者直接向来现场评估的评估人员报告的。甚至在经过5次LEC和相当有效的MDT治疗后,病例发现低下的程度仍很高。在印度Bihar 的Saran地区进行的一项研究发现,990例可疑患者是由妇科医务人员日常工作中转诊的,她们没有向卫生机构报告,其中338(34.1%)例发现是麻风患者。这样的调查不可能作为常规来进行,但有机会时是可以使用的。她们可提供有用的信息。可以试图应用多菌型(MB)病例中残疾的比例(只要残疾报告准确)作为替代指标以得出隐藏病例的估计数。在有一个有效信息收集系统的地区,应用新病例中的残疾和新病例(尤其是MB病例)之间的关系可以制订出估计的公式。其次,报告到卫生机构的麻风患者而没有被确诊的问题主要是卫生人员的能力低下,加上缺乏一个公认的病例定义和缺乏测定感觉的方法,以及对无感觉丧失的斑损缺乏皮肤涂片查菌条件所致。由ILEP在印度进行的第五次LEC评估表明,在报告给卫生系统的可疑患者中有3%的漏诊。漏诊更有可能见于界线类偏瘤型和瘤型麻风,因为他们的可疑程度低。这些病例在社区可能具有传染性。

    任何时候,仍可能有明显比例的新病例未被发现。然而,这些病例不会永远隐藏着。他们可能在一定延迟期后,最终被卫生人员发现。延迟发现对病人不好,因为可能会发生继发性损害,但对社区也不好,因为有延长麻风感染传播的危险。我们应当为此做些什么?防治计划管理者应当意识到这个事实。一方面,防治计划在发现的“病例”中,有显著比例的人可能并非麻风;另一方面,还存在漏诊,这特别重要。某些地区,病例发现低下可能比过度发现更为严重。当我们了解到有显著比例的病例仍未被发现时,我们是否可以通过登记患病率去评价麻风问题的严重性?既然估计隐藏病例的方法是复杂的和不可靠的,我们能否去深入研究它和有偿应用这个估计?是否应当努力在应用快速评估隐藏病例的方法学上达成一致?这些是一些可由专家们来陈述的问题。然而,从公共卫生的观点考虑,更为相关的问题是如何发现这些隐藏病例。不要试图采用调查的方法去发现这些隐藏病例。而是针对社区,应保持人们对麻风高度认知的一些行动作为常规。在该行动中,卫生人员的作用有决定性意义,他们能在其常规的家访中传播适当的麻风信息,还可确认和将可疑患者转给卫生机构。他们还应当确保他们转诊的可疑患者到达卫生机构。应当确保卫生机构提供高质量的MDT发放服务。良好的服务本身是最好的宣传。

    我们不可能发现在社区发生的所有病例。另外,我们也不能避免过度诊断。正如有过度诊断一样,总会有未发现的或隐藏的病例。我们应当知道这些。我们不应当过于强调一方面或另一方面的重要性。有效的MDT服务会确保它们并不是重要的。


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