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麻风病的复发表现和处理

2005-07-20 作者:沈建平 浏览:3925

    尽管联合化疗(MDT)后麻风复发率很低,但任何一种疗法都不能避免复发,加上有一大批氨苯砜(DDS)单疗治愈的病人也有复发可能。病人复发后往往导致患者畸残发生或发展,给病人带来肉体和精神上的痛苦,也给社会带来对麻风恐惧和歧视。麻风复发后还在社区内形成一个传染源,引起感染扩散,因此了解麻风复发原因、规律、表现及处理十分重要。 

    一、 复发定义 
    各型麻风患者在完成规定抗麻风治疗疗程后,显示正常疗效,并达到临床治愈或病情静止后,又出现下列情况之一者考虑为复发。 
    1. 出现新麻风皮损/或原有皮损数量增多,浸润加剧,面积扩大,无明显触痛。 
    2. 皮肤查菌阴性后又呈阳性,且细菌指数(BI)达2+以上,或原来皮BI未阴性,当前BI较前增加2+以上。并出现完整染色菌。 
    3. 组织病理学检查,有典型麻风特异性变化或抗酸染色阳性,数量比前明显增加,且组织水肿不明显。 
    4. 病人皮损活检接种正常小鼠足垫有活菌生长。 

    二、 复发的原因: 
    麻风的复发可由耐菌药、持久菌或再感染引起。目前MDT后由耐药菌引起的复发可能性不大。目前引起麻风复发主要是持久菌引起。世界卫生组报告,经过WHO/MDT治疗的病人,有9%的病人体内可检测出持久菌,表明复发是难免的。目前推测复发与体内持久的数量和不明了的持久菌激活,出现"暴发"繁殖有关。 
    体内持久菌的数量与病人疗前菌荷和治疗方案有关。疗前BI≥4.0以上者,经过治疗后体内存留的持久菌数量要比低BI的患者要多。疗程长的病人由于长期化疗,一部分复活的持久菌受到药物杀伤而数量减少,这就是为何要有足够疗程才能避免复发的原因。还有一个影响持久菌数量的因素是化疗方案。用有效的抑菌药物治疗病人,由于药物不是快速杀菌,可使较多麻风菌在不良生存环境下转为低代谢的持久菌。而联合化疗内含利福平,快速杀菌可使麻风菌突然杀伤,减少持久菌的数量,这就是为何DDS必须疗程长和终生服药才能减少复发,而MDT复发率低的原因。因此主张治疗麻风时应早期给予杀菌药物。 
    麻风复发的还有一个原因是治疗不足,这一现象主要见于过去DDS治疗时代的BT或BB,以及MDT时代的分型错误,将MB分为PB,而使疗程过短,治疗不足,未能有效杀灭麻风敏感菌和激活的持久菌。目前把1根以上神经受累和5块以上皮损病人按多菌型(MB)方案治疗,就是避免治疗不足引起复发。 
    麻风复发诱因有劳累、妊娠、精神创伤、营养不良等,这些因素可能与引起持久菌暴发繁殖有关。 
    由于再感染引起的复发在理论上可能是存在的,特别是在高流行区频繁接触传染性病人可发生再感染。但证实为再感染非常困难,目前用分子生物学方法已能对麻风菌株进行基因分型,已得知世界上已发现有2种不同基因型麻风杆菌。如果一个病人在复发前后经测定是2种不同基因型麻风杆菌、那可考虑是再感染引起复发。但同一种基因型麻风菌也有再感染可能。 

    三、 麻风复发表现和诊断 
    一般来说,MDT引起的复发潜伏期较长,均为晚期复发,复发一般在停药3年以上,而DDS单疗复发则潜伏期较短,但也有达一、二十年者。 
    麻风复发临床表现:麻风复发主要表现为新皮疹的发生和(或)原有皮损加剧,或者是皮肤查菌阴性后再呈现阳性,或菌量的明显增加,少数病人的复发是伴随反应而出现的。临床上MB病人复发仅查菌阳性而无临床症状者更为罕见。对临床不活动病例,皮肤查菌重新呈阳性时,必须认真核实。不少文献报告MB麻风复发,表现为查菌阳性而无临床表现者。但我们认为既然皮肤查菌阳性,必定会有组织学上的病理变化,也一定会有临床的表现,可能是早期浅在性、弥漫性浸润,不易被肉眼觉察而已。 
    各型麻风病复发的临床表现,除发生型别演变者外,基本损害原则上原发时相似。LL及BL患者复发时,少数病人可表现为组织样麻风瘤样损害。大部分复发病人身上混有新老两种皮损,老皮损逐渐消退,新皮损相继出现。往往还发生于不常见的部位如:腹部、前臂、角膜和腘窝等处。有些皮疹消退后的萎缩斑上也可发生新的损害。MB麻风复发皮疹通常仍较广泛、对称,皮疹境界似较原发明显,出现较快,经有效治疗后,皮损消退也相对迅速。 
    PB患者复发后,可有皮疹,主要是部分原损害出现浸润,也可见有新发皮损,神经变粗,压痛和新的畸残。各型麻风复发后,神经症状与初发多无明显差异。 
    MB麻风复发后,原皮肤查菌阴性后可再呈阳性,且菌量明显增加。特别是新发损害部位,BI和MI均较常规部位和老皮损高,因而血清学检查,其特异性抗体滴度也相对升高,这也有助于诊断复发时参考。  

    复发的检查和诊断: 
    麻风的复发,理论上首先是细菌的复发,细菌繁殖到一定程度后激起机体免疫反应,引起临床表现,故临床表现要晚于细菌复发。早期复发损害不易察觉。有时复发皮损与麻风反应皮损鉴别困难,因而复发诊断主要是结合病史,细菌学检查,临床检查和组织病理学检查。 
    1. 仔细检查皮损很重要,不要放过任何一处可疑皮损,有时复发可以是很小损害如象芝麻大小,表面光滑发亮的小结节,其它这是发生在浸润基础上的小结节损害,由于浅在性浸润难以察觉,而小结节易于观察罢了,有时可看到一些小的淡红斑。 
    2. 遇到可疑皮损,就应查菌,因为复发皮损常夹杂于消退性皮损中,取材部位一定要选准,易多取几处部位,不应少于6处部位。 
    3. 皮损的查菌取材,一定要符合标准,特别是取材深度2-3cm,长度5mm,取材刀尖上一定要见到少量不带血组织液,然后再涂片。加石炭酸复红的时间要足够,不能时间太短,特别是在冬天寒冷气候,时间太短,麻风菌染色效果差,加上盐酸一脱,很可能麻风菌的红色不明显,不易辩认。应用不加热法,滴加石炭酸复红后在室温下30分钟再脱色,一般在冬季,夏季都可保证染色质量。 
    4. 皮损涂片镜检要仔细查找完整染色菌,一些颗粒菌对诊断复发意义不大,一般只要复发,如BI阳性则一定有完整染色菌。找到完整染色菌对诊断复发有价值。如未完整菌,应询问病人近期有无自行服用抗麻风药史,不要轻易排除复发,要综合考虑。 
    5. 对复发可疑皮损应取活检,组织病理学检查能为复发提供有价值的线索。活检取材组织要够大,一般0.5cm×1cm,固定时间勿超过48小时,     组织制片质量好,能提供有价值的线索。麻风复发时,各新、老皮损组织学表现的程度可不一致。其浸润图象一部分呈组织样麻风瘤,其余同各型麻风。复发初期活检中麻风菌不多,多在神经末梢内,但组织学的活动性病变明显;而后,细菌增多。LL端多可见大量AFB,但TT端则否,此时,组织病理的变化更为显著。 
    6. 少数界线类病人复发后,可发生型别的变化,特异性免疫力功能低下者多向LL端演变;否则可往TT端发展。但以前者较为多见。 
    7. 如有条件可取皮损活检接种鼠足垫,如有活菌生长可确诊复发。 
    正确区分麻风的复发和麻风反应(尤其是I型麻风反应)。两者间机制、症状和处理等,迥然不同,不可混淆。将反应误为复发,则人为地扩大复发率, 反之则又人为地缩小复发率,影响对抗麻风药物或其治疗方案考核、流行病学的统计和患者的正确处理。  

    四、麻风复发的处理 
    凡疑诊为复发的病例,基层医务人员均应及时向上级专业机构汇报,经两名有经验的医生作临床和(或)细菌检查,必要时作病理检查,综合判断后以确定是否复发的诊断。否则严格定期随访。诊断为复复发者应报省麻风病防治机构。 
    各型麻风患者一旦确定复发后,应尽可能详细了解以往发病和治疗情况,分析其复发原因。如发病时间、治愈时间、复发和(或)恶化,和用何种药物治疗,是否正规、足量和可能的诱因,并认真进行全面临床和有关检查;按要求作好记录。并应告知患者及家属病情又复发,做好他们的思想工作,增强其信心,使之积极配合治疗。 
    MB患者,不管是DDS单疗还是MDT 疗后复发,均应毫不迟疑地采用WHO 推荐的MDT治疗。PB麻风如经MDT后复发,应按MB麻风处理。复发患者又成为现症病人,其家属应按要求作定期健康检查。从流行病学、经济效益和社会影响的观点来考虑,预防耐药和复发,比治疗已形成的耐药和复发更为重要,更为经济。 

    五、展望 
    对麻风联合化疗后的复发不能太过于乐观。由于治愈病人在其一生都有复发可能,加上由于含RFP的治疗方案治疗后麻风复发潜伏期延长,需要更长时间的观察复发率才能说明问题。目前研究的重点是确定复发的预测指标,改进复发的监测,作到复发早期诊断和治疗。
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